2022年，在市委、市政府的坚强领导和上级主管部门的精心指导下，XX市医保局牢固树立以人民健康为中心的发展理念，坚持全覆盖、保基本、促民生，推动基本医保全面覆盖、经办服务便民利民、基金监管扎实有力，保障了医保各项工作正常有序运转，提高了参保群众的获得感、幸福感、安全感。现将相关工作情况汇报如下：
一、2022年工作总结
（一）强化党建引领，不断夯实组织基础
一是强化思想政治引领。坚持党的政治建设为统领，全面完成巡察、审计整改工作。通过党组理论中心组学习、“三会一课”、职工大会、“半月学堂”等多种形式推动学习走深走实，不断夯实思想根基，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，为推进医保高质量发展提供坚强政治保证。年初，以党建为引领，扎实开展“书记领办项目”，打造医保服务“一时代”，推进医保服务向基层延伸；在服务大厅窗口设立党员示范岗，推行党员“导办代办”服务，评选“服务之星”。今年以来，开展各类理论学习30余次，举办“半月学堂”11期，评选“服务之星”13人次，荣获“省级医疗保障服务窗口示范点”。
二是着力强化组织建设。根据有关规定，5月底完成医保局党支部换届工作，进一步完善了组织架构和组织体系；6月份，在市直工委带领下，赴安庆市税务局、电信公司考察党建工作，在医保服务中心打造医保服务党建示范窗口；8月份积极参与市直工委组织的党建观摩互学活动，党建工作得到市直工委高度肯定；11月份参与市直工委组织的书记领办事项路演活动。
三是推进党风廉政建设。认真落实全面从严治党要求，坚定不移推进党风廉政建设和反腐败工作。制定《2022年党风廉政建设和反腐败工作要点》和《2022年全面从严治党主体责任清单》，排查廉政风险点13条，制定管控措施48条，签订党风廉政建设责任书9份。在单位设立“风纪镜”，促职工“正衣冠”；组织职工以全国医疗保障系统违纪违法典型案例为镜鉴，观看《零容忍》等警示教育纪录片；组织党员干部到XXX红色教育基地、XX市供电公司廉政文化教育基地开展红色教育和廉政教育。今年来共开展“逢会必廉”30余次，上廉政党课4次，开展谈心谈话50余人次。
（二）完善医保制度，不断提升待遇水平
一是增强基本保障功能。严格按照XX省医疗保障局《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021－2023）》要求，落实医疗保障待遇清单制度，实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡总目标。2022年我市城乡居民基本医保享受93.7万人次，基金支付XXXXX万元；其中统筹基金支付XXXXX万元，大病保险支付XXXX万元，医疗救助支付XXXX万元，其他基金支付XX万元。
二是加强部门协作联动。联合市民政局、市乡村振兴局等5部门共同出台《XX市2022年重特大疾病医疗保险和救助工程实施办法》，建立防范化解因病致贫返贫长效机制。每月定期向乡村振兴局推送防止返贫致贫预警信息，有效缓解了困难群体就医的经济压力。今年来累计向乡村振兴部门反馈普通患者自付费用超过1万元、脱贫监测户超过5千元的监测预警信息9批次共计9039人，乡村振兴部门累计纳入监测户57户194人。
三是落实药品集采有力。2022年，我局持续推进药品和高值医用耗材集中带量采购工作。目前国家组织药品集采已开展7批次共294种产品中选，药品平均降幅超50％，按可比价计算，为我市患者节约逾2500万元购药费，有效缓解群众“看病贵”问题。
（三）强化基金监管，坚决打击欺诈骗保
一是坚持宣传与治理相结合。以“织密基金监管网·共筑医保防护线”为主题，开展医保基金监管集中宣传月活动，发放宣传手册1万余份；创新性地在我市20辆公交车、22个公交站台投放基金监管宣传广告，为打击欺诈骗保、维护基金安全营造了“人人知法、人人守法、人人参与”的良好监管氛围。联合第三方医疗专家对我市3家民营血液透析中心开展“血液透析骗取医保基金行为”专项检查，追回违规基金1800元，约谈血液透析医疗机构负责人1次。
二是开展明察和暗访相结合。开展日常全覆盖巡查，配合完成省局开展的“飞行检查”，并针对医保基金使用量较大、投诉举报线索多和存在严重风险隐患的定点医药机构加大监督检查频次和处理力度。2022年共协议处理定点医药机构65家，解除医保服务协议1家，追回医保基金XXX万元。
（四）全面深化改革，不断优化便民服务
一是创新服务模式。全面推行“一窗通办”改革，变“专科受理”为“全科受理”，实现“前台综合受理、后台分类审批”的服务模式。3月份，在政务服务大厅推行“一制度两窗口”工作举措，即“推行周末轮岗制度、设立涉企服务窗口、设立‘办不成事’反映窗口”。医保窗口作为首批8个窗口之一，开通2条24小时不间断“服务热线”，实行“全天候不打烊”服务机制。今年以来，医保窗口受理各类办件3万余件，接听咨询电话2万余次。
二是延伸服务触角。市医保局深化医保服务改革，构建市、镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务框架，推进医保服务向基层延伸。明确各级经办职责，制定事项清单和办理指南，将参保缴费、异地就医备案等11项医保服务事项下沉至镇（街道）、村（社区）两级站点办理。目前，我市15个镇（街道）及双新产业园区均建立医保办、226个村（社区）设立医保服务站，配备专（兼）职258名经办人员，安排10万余元改善信息化办公设备，开通医保专线，开展政策培训四期共300余人次，基本实现医保高频事项向基层延伸的目标。
二、存在的主要问题
（一）异地就医占比过高。一方面我市是劳动力输出大市，每年在外地务工的人数众多。另一方面我市交通便利，加上分级诊疗制度未有效落实，本地医疗技术有限，导致前往XX、XX、XX等医疗技术发达地区就医人数逐年增多。2022年仅前三季度，我市城乡居民医保县域外住院28330人次，占总住院人次49.36％；县域外基金支付XXXXX万元，占总住院基金支付的66.36％。异地就医人数居高不下，给基金平稳运行带来较大压力。
（二）基金监管力量不足。我市共有定点医药机构432家，其中定点医疗机构268家，定点零售药店164家，而基金监管工作人员仅7人。同时，现有监管人员手段与日益隐蔽、“花样繁多”的欺诈骗保行为相比，信息化、智能化等科技监管手段方面存在很大差距，智能监控系统尚未建成。
（三）政策宣传不够到位。今年对城乡居民医保、城镇职工医保报销政策进行了系统梳理，通过联合XX网、XX新闻微信公众号发布宣传，点击量超过5万人次。同时运用其他多种形式对医保政策进行了宣传，但在知晓率、普及率以及宣传深度和广度上仍显不足。部分参保群众对医保政策理解得不够深入和清晰，认为凡是参加了医保，所有医疗费用都应该得到报销。对相关医药机构的法律宣传和业务培训也存在不够，过度检查、过度治疗、过量用药或执行政策不到位等现象仍然存在，一定程度上导致参保群众利益受损。
三、2023年工作计划
（一）提升政治高度，创建模范机关
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实学习好党的XX大精神，以其武装头脑、指导实践、推动工作，切实发挥党在医保事业发展中的领导核心作用。加强党风廉政建设和反腐败工作，认真履行好“一岗双责”，推进党建与业务深度融合，结合“新医保·心服务”党建品牌，不断深化自身“党建引领·打造医保服务‘一时代’”书记领办事项，推进模范机关建设。
（二）增强服务质效，夯实经办能力
一方面创新宣传方式，充分利用新媒体宣传渠道，采用群众喜闻乐见的方式，如“小视频”“抖音”等，让医保政策入脑入心。另一方面优化经办服务，按照“六统一”和“四最”的要求，持续推进医保系统行风建设和医保领域“放管服”改革，改进工作作风，简化办事流程，提升办事效率；深入推进医保经办服务向基层延伸，切实打通医保经办“最后一公里”；大力推进“网上办”“掌上办”“邮寄办”“电话办”等非接触式办理方式，减少群众“跑腿”，提高群众满意度。
（三）创新监管方式，维护基金安全
坚持日常检查与专项检查相结合，重点整顿与常态规范相结合、抽样检查与案件查处相结合，统筹交叉互查、飞行检查，持续保持打击欺诈骗保高压态势；在现阶段医保监管人员不足、专业型人才缺乏的情况下，引入第三方力量参与监管；积极推进智能监控系统建设，构建全方位、全流程、全环节的智能监控“防火墙”；完善联合执法机制，大力推进部门联合执法、信息互通、联合查处、联合惩戒的常态化，全面提升监管效能。
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