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Xx卫生院十八项核心制度

首诊医师负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

                                   三级医师查房制度

主任医师（副主任医师）查房：

频次：1—2次/周，随危重疑难病人数酌情增加。

参加人员：主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员

查房内容：

1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；

2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。

3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。

5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。

主治医师查房：

频次：1次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。

参加人员：主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长

查房内容：

1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。

2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。

组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。

3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。

4、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。

5、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

6、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。

7、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。

住院医师查房：

频次：分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。

查房内容：

1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。

2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。

3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。

疑难病例讨论制度

目 的：尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

讨论对象：疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例。

主持人：科主任或主任医师（副主任医师）。

参加人员： 本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

主管医师职责：

准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

病例讨论记录内容：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

会诊制度

会诊制度包括：1急诊会诊制度，2科内会诊制度，3科间会诊制度，4全院会诊制度，5院外会诊制度，6外出会诊制度

（1）急诊会诊制度：

会诊对象：本科难以处理的急、危、重症病人。

经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。

科内会诊制度：

会诊对象：科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。

召集人：科主任

（2）科间会诊制度：

会诊对象：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

申请人：主管医师

填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

要求：

时限：24小时

资质：主治医师以上人员

（3）全院会诊制度

会诊对象：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者

申请人及申请程序：科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。

准 备：会诊科室提前1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其通知有关科室人员参加。

主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

 记 录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。

（4）院外会诊制度

会诊对象：本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。

申请人及申请程序：科主任；填写《会诊邀请函》报医务科后联系相关上级医院。

要求：

1.认真填写《会诊邀请函》，除写明简要病史、初步诊断和会诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。

2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。

（5）外出会诊制度

会诊资质：主任医师、副主任医师及高年资主治医师。

禁止情形：不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。

申请程序：外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。

医疗纠纷：邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。

危重病人抢救制度

目 的：及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。

适用范围：遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作

一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理

组织结构：院内急救专家组。

职责：负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。

要求：听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分 。

应急报告：当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告，上班时间向医务科，非上班时间或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救。

医务科或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。

院办公室应保证通讯系统畅通无阻 。

急救二线值班：

各科室均应按期安排急救“二线班”。

人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。

要 求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医教科或总值班室报告

急诊科应急要求：

急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。

急诊二线值班人员和救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限15分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。

凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理 。

危重抢救工作主持者：科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。

负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。

抢救记录：由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务科。

医患沟通：主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知 。

抢救分工配合：明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。

护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。

不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作 ；抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应 。

抢救注意事项：对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，需转院治疗的按转院制度执行。

抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，随时可用。       

危重病人抢救结果，应电话报告医教科和科主任。

科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。

手术分级管理制度

目 的： 确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。

手术分级：依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。